Arrhythmia (2) 약물 치료 class1 & 2

공부를 하면 계속 새롭고, 왜이렇게 어렵지? 했더니... Arrhythmia는 다른 질병들에 비해 약에 의한 조절보다 기계를 통한 치료에 좀 더 초점이 맞춰져 있는 듯 해서 약대에서도 조금은 얕게 배우고 넘어갔다(고 한다..) 그래서 조금은 가벼운 마음으로!! 시작해봅시다잉~

간단하게 기계로 인한 치료를 몇 가지 말하자면, 많은 사람들이 알고있는 pacemaker가 있고

pacemaker

cardioversion이라고 해서 전기 충격으로 원래의 박동을 찾도록 하는 방법이 있다. defibrilation(재세동, 심정지 상태의 환자에게 shock을 주는 것)보다는 낮은 전류를 이용하고, 의식이 있는 상태에서 예약 후 진행되는 치료이다. 

Ventricular Fibrilation의 경우에는 ICD(implanted cardioverter defibrilation)이라고 pacemaker와 비슷한데, 피부 아래에 심어두면, heart rhythm을 계속 측정하다가 VFib이 오면 자동으로 shock을 주는 기계도 있고, Cardiac ablation이라고 잘못된 신호를 주는 심장벽을 차갑거나 뜨거운 energy를 이용해 일종의 지지는(?) 방식도 있다고 한다.

기계 얘기는 이쯤 해두고 약사이니, 다시 약 얘기로 돌아가본다. 약을 잘 설명할 자신은 별로 없지만, 이렇게 쓰다보면 조금이라도 머릿속에서 정리가 되길 바라며...

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약은 크게 5가지로 나눠서 class 1, 2, 3, 4와 그 외의 약. 이렇게 나뉜다. 

전체적인 내용은 https://www.youtube.com/watch?v=H205Hhj0bos&t=613s 여기를 참고했다.깔끔한 설명!

class에 따라서 특정한 ion channel을 막는데, 이 ion channel이 심장의 박동과 관련이 매우 깊기 때문이다. 

pacemaker 의 역할을 하는 sinus node(SA node), AV node는 왼쪽의 그림과 같은 전위차로 전기 신호를 일으키고, 심실과 심방은 오른쪽의 모양으로 전위차가 생긴다. 위의 이온들에 변화를 주어 속도를 늦출 수 있다. 

심장의 이온채널에 대한 더 자세한 내용은 아래 유튜브에 아주 잘 설명되어 있다.

https://www.youtube.com/embed/v7Q9BrNfIpQ?si=oLuJT2w7pQ9oMm5P

YouTube

 

앞의 협심증의 종류에 보면, bradycardia의 atrioventricular block을 제외하면(이 경우에는 심장의 수축력을 높여주는 약을 사용하거나, 교감신경 흥분제를 통해 심박수를 높인다) 거의 모두 심장의 전기 신호를 늦춰서 속도를 맞추는게 목표라고 볼 수 있다.

class 1 : Na+ channel blocking 

class 2 : beta blocker

class 3 : K+ channel blocking

class 4 : Ca2+ channel blocking

잠깐, Na+ channel과 K+ channel blocking에 대해서, arrhythmia 약에서만 나오는 concept가 있는데, "use dependent" 와 "reverse use dependent"이다. usd dependent에서 use는 frequency와 관련이 있는데, 많이 사용되면 효과를 다 많이 낸다 는 느낌으로, 심장박동이 빨라지만 더 크게 blocking을 한다. Na+ channel blocker가 이런 효과를 낸다.  반대로 reverse use dependent는 심장박동이 느려질수록 효과를 내는 약이다. K+ channel blocker에서 발견된다.  그래서 심장박동이 빨라지는, arrhythmia가 온 경우에는 Na+ channel blocker가 효과를 보는 반면, arrhythmia의 예방에는 K+ channel blocker가 효과가 있다.

1. class 1

다시 class 1a, 1b, 1c로 나뉘는데, 일단은 Na+ 이온을 세포 안으로 보내주는 ion channel을 blocking해서 급속도로 올라가는 그림 속의 노란색 부분을 저해해서 기울기를 낮추는, 즉 속도를 느리게 하는 역할을 한다. SA node의 속도를 변화시키는 것이 아니라, 심방 또는 심실 세포의 수축을 늦추는 역할을 한다.

 

 

 

 

class	example	indications	side effect	action potential
1a	Quinidine*	procainamide : 1. Ventricular Tachycardia 나 AFib의 화학적 cardioversion 에 사용된다. 2. 이미 존재하던 Afib(특히 WPW인) 환자들의 rate, rhythm의 조절을 위해 3. AVRT를 끝내기 위해	•  QT prolongation •  Negative inotropy (심장의 수축력 약화 이것이 목적이기도 하지만, 과하면 좌심실 부전으로 이어질수도 있음)
	Procainamide
1b	Lidocaine (IV only)	• Ventricular Tachycardia의 예방을 위해 (Lidocaine은 보통 마취제로 쓰여서, 바르는 용도로는 일반약으로도 들어가있다. 가장 흔하게는 구강에 뿌리는 용도거나 치질약에 들어가있고, 문신 하시는 분들도 종종 찾는데, arrhythmia 치료에 대해서는 주사제로만 쓰인다.)	CNS 독성(경련, 혼동, 환각)
	Mexiletine		위장관 장애
1c	Flecainide	(앞의 두 약보다 강하게 Na+ channel 을 저해한다.) •  퇴원한 Afib 환자의 경우 지니고 있다가 Afib의 느낌이 오면 복용하도록 한다. ("Pill in the Pocket, PIP § "이라고도 부른다고 한다.)	•  관상동맥질환이 있는 환자에게서 risk of death •  sinus bradycardia, AV block •  Negative inotropy
	Propafenone

* Quinidine : 말라리아 약인 Quinine과 이성질체이며, 항말라리아효과와 항부정맥 효과가 모두 있지만, 부작용으로 인해 거의 쓰이지 않는다. 

2024.03.28 - [김약사 아내 신약사의 약 공부💊/약] - Quinine & Quinidine

Quinine & Quinidine

§ PIP로서의 Flecainide, Propafenone :  Afib 환자에게 처방된다.  부작용(기절, 저혈압, bradycardia 등)때문에 처음 monitored setting이 필수이다.PIP로 사용할 경우의 용량은 아래와 같다.  Safety of Pill-in-the-Pocket Class 1C Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation 처음 monitoring은 6시간 정도가 걸리고, 이후의 복용법은 arrhythmia를 느낀 이후 30분~1시간이 지나고 완화되는 느낌이 없을 시, 복용하면 된다. 4시간정도는 집에서 휴식을 취해야하고, 6시간이 지나도 부정맥이 지속되거나, 약 복용 후 몸의 상태가 이상하거나, 24시간 이내 한번 더 부정맥이 오면 병원을 가야한다.

 

2. class 2 : beta-blocker

이 약은 그래도 많은 사람에게 익숙할텐데, 고혈압이나 심부전, 협심증이 있는 환자들에게 많이 쓰인다. 

beta blocker란 beta receptor를 억제하는 약이다. beta receptor란 교감신경에서 나오는 Epinephrine(Adrenaline), Norepinephrine이 결합하는 수용체의 일종으로 alpha, beta receptor가 있고, 혈관, 심장 등 조직에서 발현되어 있다. 교감신경이 활성화되면, 혈압이 올라가고 심박수가 올라간다. 따라서 이 작용을 억제해 고혈압이나 심장질환에 사용되는 약이다. 

교감신경의 종류에 따라서 작용이 조금씩 다르다. anti-arrhythmia에 쓰이는약은 거의 beta 1 receptor를 선택적으로 저해하는데 종류는 다음과 같다.

	이름	receptor blocked	ISA*	arrhythmia indications	other indications
arrhythmia에 사용되는 beta blocker	Metoprolol	β1	X	(most common used beta blocker perscribed as antiarrhythmic) •   AFib/A-flutter •   PACs/PVCs •   VT(ventricular tachycardia, VFib과 비슷, 위험)	•   안정형 협심증 •   급성 coronary syndrome •   심부전 (2차 치료제) •   심근경색 후(post-MI)
	Esmolol	β1	X	AFib/A-flutter	X
	Acebutolol	β1	O	•   CAD와 HF가 없는 환자에게서 beta blocker 사용했지만 부작용으로 인해 바꿀 때 사용 •  sinus tach에 2차로 사용	X
	Pindolol	β1, β2	O		X
다른 beta blocker	Atenolol	β1	X	X	•   안정형 협심증 •   고혈압
	Propranolol	β1, β2	X	X	•   안정형 협심증 •   편두통 예방 •   식도정맥류
	Carvedilol	β1 β2 α1	X	X	심부전 (1차 치료제)
	Labetalol	β1 β2 α1	X	X	고혈압

* ISA, intrinsic sympathomimetic activity: 교감신경 항진 효과도 있는 beta blocker의 작용을 나타냄

부작용 

심장 관련 부작용으로는 bradycardia(서맥)가 있고, AV block, 심부전 악화, 그리고 갑작스러운 중단으로 인한 beta blocker withdrawal syndrome으로 tachycardia(빈맥), 고혈압, 불안, 갑작스러운 심정지의 위험이 증가할 수 있다.

그 외의 부작용으로는 교감신경의 기도 확장 효과를 막다보니, 기도 경련이 있을 수 있고, 따라서 천식이나 COPD 환자에게는 금기이다. 우울감이나, 성욕감소, 피로, 저혈당을 masking하는 부작용이 있다. 그리고 고칼륨혈증을 일으킬 수 있다.