Arrhythmia (1)

약사고시를 준비하면서 약물치료학이라는 가장 중요한 과목은 심장에 관련된 약부터 시작을 한다.

그래서 가장 열심히 불타오르며 준비를 시작하지만, 너무 어려워서 수박 겉핥기(scratch the surface)식으로 공부하고 넘어가고싶게 만드는 부분이 바로 이 

부정맥 (Arrhythmia)

부분이다. 정말 영어 스펠링도 이렇게 어려울 일인가..! rhythm을 알면 사실 전혀 어려울 단어도 아닌데, 나는 계속 헷갈린다.

부정맥의 종류가 매우 많고, 이름은 같은 arrhythmia 이더라도 세부 종류에 따라 어떤 약을 사용하는지가 병을 악화시킬지 치료를 할지가 달라진다. 

사실, 고혈압이나 고지혈증같은 경우에도 약물의 종류가 많아도, 표로 깔끔하게 정리가 가능한 반면, 부정맥 부분은 중구난방으로 쓰여있는 느낌이다. 고혈압약도 쓰이고(고혈압 치료에는 거의 안쓰이기 종류이기는 하지만,) 혈전약도 쓰이고, 그냥 강심제(심장의 수축 기능을 도와주는 약)도 쓰이는데, 종류에 따라서 아주 다른 약을 쓰기도 해서 항상 복잡하다고 느꼈던 것 같다. 

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정의

우선 부정맥이라고하면 부는 아닐부자에, 정은 우리 몸의 동맥, 정맥의 정과는 다른 한자를 쓰는데, 가지런할 정을 쓴다. 즉 정돈되지 않은 맥박을 뜻한다.

영어에서도 비슷한데, Arrhythmia "A-"는 없음을 뜻하고, 거기에 rhythm이 붙어있어 정상적인 리듬이 없음을 뜻한다.

따라서 부정맥은 일단은 2개로 나눌 수 있다. 빠르게 뛰는 부정맥(tachycardia, tachyarrhythmia)과 느리게 뛰는 부정맥(bradycardia, bradyarrhythmia). 거기에 한 종류가 더 있는데, 원래의 "두근"에서 중간에 뭔가 하나의 맥이 더 끼어드는 경우이다.

(tachy- 는 빠른, brady-는 느림, -cardia는 심장을 뜻한다. tachy와 brady같은 경우에는 호흡에도 쓰여서 tachypnea, bradypnea가 각각 빠른 호흡, 느린 호흡을 뜻한다.) 

정상적인 박동을 나타내는 그림

그렇다면 이렇게 심장이 조금 특이하게 뛰는게 왜 문제일까?

사진의 우심방 위쪽 빛이나는 sinus node(sinoatrial node, SA node)가 우리 몸의 자연 pacemaker이다. 여기서 처음 신호를 보내면 심장 곳곳으로 신호가 전달되서 심근 세포의 수축을 일으킨다. 근데 신호를 가장 빠르게 전달하는게 목적은 아니다. 중간의 AV node에서는 신호를 천천히 보내기위해 약간의 지연을 시키는데 그 이유는 심방 아래의 심실에 충분한 피를 모으기 위해서이다. 이렇게 충분한 피가 모이면 그제서야 심근세포에 수축을 하라는 신호를 보내 한번에 몸 전체로 피를 보내준다. 

이 과정중에 한 부분이라도 이상이 생기면 충분한 혈액이 몸으로 공급이 안되거나, 심장 내에 피가 고여있다가 혈전이 생성될 수도 있어 문제가 된다. 

심장의 수축을 설명해주는 유튜브가 아래에 있다. 

https://youtu.be/TnFoJ7Hhi-M?si=j4ceUnEADqnEsKKJ

증상

tachycardia의 경우 빠르게 뛰고, 심장이 널뛰는 느낌(flip-flopping, fluttering, pounding) 심장 박동수가 분당 100회가 넘어 가는 경우를 나타낸다.

bradycardia의 경우 천천히 뛰는 느낌이고, 분당 60회 이하의 심장박동수일 때를 뜻한다.

이쯤에서 잠깐! 심박수는 220-나이 = 최대심박수이고, 이 최대 심박수의 65~80% 정도로 목표 심박수를 대략적으로 정해서 운동을 하는 것이 좋다. 30살이라면 최대심박수가 190정도로, 120~150 정도로 운동하면 된다. 50살이라면 최대 심박수는 170, 110~135 정도로 운동을 하는 것이 좋다. 유산소 운동을 한다고 했을 때 이 범위 안의 심박수로 운동을 하는 것을 추천한다. 특히 요즘은 웨어러블 시계가 다 심박수를 측정할 수 있어, 주변에 마라톤 하는 친구들도 심박수를 보면서 속도를 늦출지, 조금 빠르게 뛸지를 결정한다고 한다.

이렇게보면 심박수가 분당 100회라고 하면 운동을 하고있을때는 보통 100을 넘는다. 즉, 운동을 한다거나, 흥분을 했다거나 카페인 같은 흥분제를 먹었다면 당연히 100회를 넘는 것이고, 걱정할 필요가 전혀없다. 또 심박수가 60회 이하는 자고 있는 경우나, 몸이 너무 건강한, 젊은 사람들이나, 운동선수의 경우에는 60회 이하라도 심장이 온 몸으로 피를 보내는 데 문제가 없다.

일반적인 증상은

1. 심장이 너무 널뛰는 느낌

2. 빨리 뛰거나 너무 천천히 뛰는 맥

3. 가슴 통증

4. 숨쉬기 힘든 느낌

그 외에는 피로하고, 어지럽거나 땀을 흘리거나, 기절할거같은 느낌 또는 잠깐의 기절 과 같은 증상이 있다.

피로하다는 증상은 정말 당황스러운데, 의외로 많은 질병이 질병으로 인해 피로감이 증상으로 나타나기도 한다. 보통 현대인은 우울증과 같은 정신질환으로 인해서 피로를 느끼기도 하고, 정말 만성 스트레스로 피로감을 느끼기도 하는데, 심장에 문제가 있는 경우, 당뇨의 경우에도 피로감이 증상이다. 

땀을 흘리는 증상 또한 대표적인 심장 질환의 증상 중 하나인데, 덥지도 않고, 운동을 한 것도 아닌데, 식은땀처럼 땀이 줄줄 흐른다. 

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그러면 언제 내가 병원을 가야하는가? 

1. 심장병이 있는데, 심장이 아무 event 없이 빨리 뛰는 것 같다. -> 주치의에게 전화를 해본다.

2. 가슴 통증

3. 기절하거나 기절할 것 같을 때

4. 숨쉬기 힘들때 

가슴통증과 숨쉬기 힘든 느낌은 부정맥으로 인해 혈액이 정상적으로 공급되지 못해, 발생하는 증상이다. 가슴 통증의 경우 딱 가슴 중앙은 아니고, 오히려 왼쪽 팔, 목, 어깨의 통증으로 느껴지는 경우도 심장 질환일 경우가 있으니, 어떠한 event 도 없었는데 왼쪽 몸통에 통증이 느껴지는 경우에는 병원을 방문해 심장을 체크해보는 것이 좋다. 주로 어느 한 곳이 아프다기보다는 두루뭉술한 느낌의 통증이라고 한다.

이미 통증이 느껴지는 경우에는 심근의 세포들이 죽고있어 통증을 느끼는 것일 수 있고, 심실 세동과 같은 경우에는 갑작스럽게 기절한 이후 심장마비가 발생할 수 있기 때문에 평상시 심장이 빨리 뛰는 증상이 점점 악화된다거나 증상이 발생하는 주기가 짧아지는 것 같다면 지체하지 말고 병원에 전화를 해야한다.

위의 4가지 증상들은 기본적으로 협심증이나 심부전의 증상이기도 하기 때문에 어떤 쪽이든 꼭 검사를 받아야한다. 

https://flowshin.tistory.com/77

chest pain

 

부정맥의 종류

앞에 말했듯 대략 3 종류로 크게 나뉘어진다고 보면 되는데, 어떤 종류의 부정맥이냐에 따라 치료방법이 달라진다. 분류를 하자하면 아주 세세하게도 나뉘어지지만, 나는 Mayo Clinc의 자료를 토대로 작게 나눠봤다.

진단은 ECG라고 하는 심장의 전기신호를 확인 하는 진단을 가장 먼저하고, 이것으로도 결과가 확인이 되지 않으면 holter monitor라고 하는 24시간 심전도기 를 몸에 부착하고 심장의 활동을 기록한다. Event recorder도 있는데, 마찬가지로 몸에 달고있으면 되는데 30일 동안 측정하고, 어떤 사건이 있을 때 마다 버튼을 눌러 그 때를 기록한다. 만약 증상이 정말 가끔 나타난다면  피부 밑에 이식을 해두는 implantable loop recorder도 있다. 심장의 구조나 판막의 구조를 확인하기 위해 심장 초음파도 찍어본다. 그 외에도X-ray나 MRI나 CT를 찍어서 심장의 모양, 혈액의 흐름 등을 확인하는 경우도 있다.

이러한 방식으로도 진단되지 않으면  dr. house에서 꽤나 자주 봤었는데  stress test라고, 심장에 문제를 일으킬만한 어떤 stress를 주고 확인을 해본다. 그리고 tilt table test가 있는데, 약간 거꾸리같은 기구에 눕혀 누워있을때와 일어났을 때의 혈압이나 심박수를 측정해 보는 시험도 있다고 한다. 그 다음은 EP test 라고 하는데, 서혜부(groin)의 혈관을 통해 작은 sensor tip이 달린 관을 넣어 심장에 의 신호를 확인하는 시험도 있다고 한다. 

1. tachyarrhythmia 

1) Atrial fibrillation(AFib, AF) & Atrial flutter

AF는 가장 흔한 arrhythmia 중 하나로, 심방에 신호가 계속해서 생겨 수축을 계속하는 질병이라고 할 수 있다. 발병기전은SA node에서 나온 신호가 직선으로 AV node로 가지않고, 빙글빙글 돌면서 자기 길을 못찾아 계속해서 심방이 수축하게 된다. Atrial flutter는 비슷한데, 좀 더 증상이 덜하다고 보면 된다. 

이런 식으로 신호가 전달이 되니 Afib의 경우가 좀 더 신호가 정렬되지 않게 나온다. 

Afib은 여기서 다시 5가지 정도로 나뉘게 되는데, 얼마나 지속되는지에 따라 나눈다. 

Afib의 경우, 가장 큰 문제는 stroke 인데, 심방의 수축이 정상적으로 이루어지지 않는 바람에 심방에 혈전이 생성되고 이 혈전이 떠돌다가 stroke로 이어진다. 따라서 stroke 에서 사용하는 CHA2DS2 VaSc score 를 활용해 혈전약을 복용할지 말지를 결정하게 된다. 

https://www.youtube.com/watch?v=6FLE6HWiImM

 

다음으로는 심방 아래쪽에서 발생한 arrhythmia의 경우로  

2) Ventricular tachycardia

보통 짧게 지속되고 몇 초 안으로 다시 정상 리듬으로 돌아오면 큰 문제가 없지만, 30초 이상 지속되는 경우에는 심장마비와 같은 심각한 문제를 일으킬 수 있다. 그래서 빠른 진단이 매우 중요한 arrhythmia다. 

3) Supraventricular tachycardia (SVT)

매우 빠르게 뛰는 맥이 특징인데, 150~220 의 심박수 범위일 수 있다. 다시 여러 종류로 세분화된다. 보통은 life-threatening하지 않은데, 심장병이 원래 있었던 경우라면 심각한 문제도 일으킬 수 있다.

4) Ventricular fibrillation

아까 AFib이 심방이었다면, 이제는 심실에 비슷한 fibrillation(세동)이 발생하는 것으로 

매우 심각한 결과를 야기한다. 심실의 세동으로 인해 충분한 혈액이 온 몸으로 가지 못하는데, 뇌로 가지 못해 의식을 잃거나 폐로 가지 못해 숨쉬기 힘들어지거나 심장으로 혈액 공급이 안되 심장마비가 온다. 심장마비의 가장 빈번한 원인 중의 하나로, 자동 제새동기나 CPR로 응급처치가 필요하고, 갑자기 의식을 잃기 떄문에 응급실에 와서 진단이 되는 경우도 있다. 그래서 이 VFib의 경우에는 implanted vardioverter defibrillation 이라고 하는 pacemaker와 비슷한, 장치를 몸에 심는 것을 추천한다고 한다. 

 

2. Bradyarrhythmia

1) Sick sinus syndrome

그렇게 흔한 질병은 아니지만, 나이가 많을 수록 발병률이 높아지고, 증상은 거의 없거나 약한 편이라 처음에는 발견하기가 어렵다. 또한 고혈압 약 중 beta-bloker, calcium channel bloker 또는 부정맥 치료제에 의해 발병하기도 한다. 이름처럼 우리 심장의 pacemaker인 sinus node에 문제가 생겨서 발병하는데, SA node 자체의 문제일 수도 있고, SA node에서 신호가 나가는 것을 막아버리는 문제일 수도 있다. bradyarrhythmia로 분류를 하긴 했지만 느려지기만하는 것은 아니고, 느려졌다가 빨라졌다가를 반복하는 arrhythmia다.

2) Atrioventricular Block

SA node 부터 시작한 신호가 어디선가 막혀버린 질병인데, 그 위치에 따라 다시 3종류로 나뉘고, 위쪽에서 발병했을수록 증상도 심하지 않고, 생명에 지장을 주지 않는 반면 아래쪽에서 발병했을 경우에는 좀더 증상도 심하고, 생명에 지장을 줄 수있다. 

 

3. Premature heartbeats

하나의 심박이 더 생겨버리는 건데, 이로인해 오히려 정상 박동 패턴을 바꿀수도 있다. 이 하나의 심박이 심방(atrial)에서 생기는지, 심실(ventricular)에서 생기느냐에 따라 premature atrial contractions / premature ventricular contractions로 나뉜다. 하지만 증상이 심하지 않다고 하더라도 빈번하게 발생하는 경우 심장을 약하게 할 수 있고, 다른 arrhythmia를 유발할 수 있다. 

 

원인 과 치료는 다음 포스팅에서... 

 

references : Mayo clinic & Johns Hopkins homepage & 논문들..